توجه به مسائل اجتماعی و سلامت؛ ضرورت تحقق آرمان شهرداری جامع نگر

مقدمه

در ادبیات توسعه در طی دهه های اخیر تحول اساسی اتفاق افتاده و انسان به عنوان محور توسعه جوامع قلمداد شده است. ساز و کار تعبیه شده برای تحقق این امر تاکید بر توسعه انسانی به عنوان محور و موتور محرکه توسعه اقتصادی ،فرهنگی و اجتماعی جوامع بوده است .تحقق توسعه انسانی از طریق تامین شرایط زندگی بهتر برای انسانها که متضمن دسترسی همگانی به امکانات بهداشتی،آموزشی و تغذیه مناسب باشد ،امکان پذیر می باشد و تجارب جهانی نشان می دهند که کشورهایی که سیاست های مساوات طلبانه در توزیع امکانات اتخاذ کرده اند ،در دست یابی به اهداف اخیر موفق تر از دیگران بوده اند .پایه و اساس توزیع مناسب امکانات در سطح ملی توجه به تمرکز زدایی و اعطای اختیارات مدیریتی وسیع به ارگانها و سازمانهای محلی می باشد که این اصل در تمامی برنامه های توسعه جمهوری اسلامی ایران در بعد از انقلاب و نیز در سند چشم انداز مورد توجه قرار گرفته است. در بند ۵ سند چشم انداز، جامعه ایرانی در افق ۱۴۰۴ برخوردار از سلامت ، رفاه ، امنیت اجتماعی ، فرصت های برابر ، توزیع مناسب درآمد ، نهاد مستحکم خانواده ، به دور از فقر ، فساد ، تبعیض و بهره مند از محیط مطلوب تعریف شده است(۱).به طور قطع تحقق شرایط ایده آل اخیر در مقیاس ملی و محلی از مسیر استفاده بهینه از منابع موجود و مدیریت درست هزینه ،بودجه ریزی مناسب و برنامه ریزی صحیح و همه جانبه نگر می گذرد. همه موارد اخیر مربوط به بودجه ریزی عمومی و اداره امور عمومی می باشند و تجارب جهانی نشان داده اند که شهرداری ها با توجه به وظایف ،امکانات  و اختیارات بهترین ساختارها جهت تدوین برنامه های توسعه محلی می باشند .پیش شرط اساسی تحقق این امر توجه به توسعه اختیارات شهرداری و قائل شدن جایگاه حکومت محلی برای شهرداری ها می باشد. در حال حاضر با توجه به بسیاری از مولفه ها از جمله منابع مالی در اختیار ،نحوه تامین منابع مالی ،نحوه انتخاب مدیران و سیاستگذاران ،حوزه وظایف و …. شهرداری ها در سطح مدیریت شهری بهترین و کارآمد ترین سازمان برای عهده دار شدن وظیفه مدیریت محلی و به عبارتی دولت محلی می باشند .در این چارچوبحکومت محلی ، موجودیتی ساختار یافته است که دارای هویت حکومتی بوده و از استقلال اداری برخوردار است . هدف آن ارائه خدمات عمومی به مردم منطقه است و به تعبیر جان کلارک[۱]حکومت محلی جزئی از حکومت ملی یک کشور است که عمدتاً با موضوعات محلی و اداره امور یک منطقه سر و کار دارد و اولویت‌کاری آنان توسط پارلمان[۲] مشخص می‌شود .قائل شدن جایگاه حکمرانی محلی برای شهرداری ها منجر به محول شدن تمامی وظایف مرتبط با اداره امور عمومی و هر آن چه که در ارتباط با آسایش و رفاه شهروندان می باشد ،به شهرداری ها می شود و در چنین زمینه ای از وظلایف و کارکرد، شهرداری تنها نمی تواند خود را در اجرای پروژه های عمرانی و ساخت و ساز شهری محدود نماید بلکه به همان اندازه حوزه هایی مانند امور اجتماعی ،امور فرهنگی ،سلامت ،بهداشت ،محیط زیست و … اهمیت می یابد . با عنایت به همین موضوعات و با توجه به وضع موجود شهرداری های کشور لازم است که تحول اساسی در نگاه به حیطه وظایف شهرداری ها در حوزه های مرتبط با امور عمومی صورت گرفته و جایگاه شهرداری از مجری پروژه های عمرانی شهری به نهاد فرادست و تصمیم ساز در عرصه های عمومی و به عبارتی هر چه زندگی شهروندان را تحت تاثیر قرار می دهد ،ارتقا یابد .

شهر،شهرداری ،امور اجتماعی و سلامت

سازمان بهداشت جهانی در سال ۱۹۴۸ با ارائه مفهوم بندی جدید از سلامت نگاه به سلامت را دچار تحول اساسی نمود و آن را حالت برخورداری کامل از شرایط مساعد جسمانی، روانی و اجتماعی قلمداد نمود و در نظر گرفتن سلامت به مفهوم صرف عدم وجود بیماری را به کناری نهاد . همزمان با این تعریف نگاه به عوامل سلامتی نیز دچار تحول شد و بر این مبنا بسیاری از متخصصان و سیاست گذاران حوزه سلامت بر این دیدگاه اتفاق نظر پیدا کردند که بخش قابل توجهی از عوامل تعیین کننده سلامت بشر ،خارج از چارچوب های فیزیولوژیکی و مراقبت های بهداشتی قرار دارند (۲،۳،۴).این عوامل به طور عمده شامل دسترسی به مسکن مناسب ، دسترسی به آب سالم و سیستم دفع فاضلاب مناسب، سیستم کارآمد دفع و جمع آوری مواد زائد از محیط زندگی، محیط کاری سالم و ایمن، امنیت غذایی، دسترسی به خدماتی چون آموزش ، سلامت ، رفاه اجتماعی ، خدمات حمل و نقل عمومی و بسیاری عوامل دیگر می باشند که همگی تحت عنوان عوامل اجتماعی قابل جمع بندی هستند (۵،۶)و دسترسی مناسب و همگانی به این خدمات به مفهوم ایجاد برابری و عدالت اجتماعی؛ گامی مهم در از بین بردن نابرابری در عرصه بهداشت در سطح جامعه تلقی می شود(۷). بررسی مولفه های اخیر و قالب بندی آنها در یک سری شاخص های کلی نشان می دهند که سلامت در ارتباط با محیط،عوامل اجتماعی ،مدیریت منابع و توزیع منابع می باشد و با توجه به اینکه بخش قابل توجهی از جمعیت جهان و از جمله ایران در مناطق شهر زندگی می کنند لذا می توان ادعا کرد که سلامت در ارتباط با شهر و فضاهای شهر ،عوامل اجتماعی ،بودجه ریزی شهری و توزیع امکانات و زیرساختهای شهری می باشند که بخش قابل توجهی از موارد اخیر در حیطه وظایف شهرداری ها می باشد و جهت مدیریت بهتر امور سلامت و ارتقای سلامت شهروندی لازم است که دامنه وظایف شهرداری در حوزه تامین سلامت شهروندی بسط و توسعه یافته و شهرداری به مرکز سیاست گذاری های بالادستی در حوزه مدیریت سلامت در شهر تبدیل شده و سایر نهادها و سازمانها دولتی و غیر دولتی مرتبط متعهد به پاسخگویی به شهرداری در حوزه سیاست های سلامت شده و برنامه های اجرایی خود را به شکل هماهنگ با سیاستهای بالادستی تدوین شده از طرف شهرداری اجرا نمایند . وجود چنین رویکردی منجر به احاطه بیشتر شهرداری به امر سلامت شهروندی شده و از اتلاف منابع و امکانات جلوگیری می نماید همچنین امکان توزیع برابر امکانات و خدمات سلامت برای تمامی شهروندان را فراهم می نماید . این امر به شکل ساختاری منجر به بهبود زیرساختهای اجتماعی و فرهنگی در سطح شهر شده و به بهبود سبک زندگی شهروندان و کاهش مخاطرات محیطی می انجامد . در این رویکرد سلامت به عنوان مولفه ای متاثر از ۴ بعد به شرح ذیل در نظر گرفته می شود .

تعیین کننده یا شرایط مدیریت شهری
    

شرایط کار و زندگی ساکنان در شهر
    

عوامل زمینه ای یا متغیرهای میانجی(واسطه)

میزان اجازه و فراهم کردن زمینه برای رشد حکمرانی محلی
    

کیفیت ،توانمندی و اختیارات حکمرانی محلی
    

محیط های شهری
    

توانمندی ساکنان شهر

توانایی مشارکت

شبکه های حمایتی اجتماعی موجود

اقتصاد ملی
    

ساختار قانونی و سیاسی تشکیلات شهرداری
    

کیفیت مسکن
    

میزان حضور گروههای همیار  و داوطلبانه

توانمندی بخش خصوصی
    

جمعیت
    

زیرساخت های شهری
    

دانش سلامتی

اقتصادو بازار شهر
    

خدمات شهری
    

سبک زندگی

سطح اشتغال
    

دسترسی به خدمات سلامت و رفاه اجتماعی
    

جامعه مدنی
    

سیاست های کلان حوزه عوامل اجتماعی و سلامت در شهرداری ها

۱- تاکید بر شهر به عنوان عنصر زیربنایی تعیین کننده سلامت و اتخاذ رویکرد مساوات طلبانه در زمینه مدیریت سیستم سلامت از طریق کاهش نابرابری های سلامت و خارج نمودن مدیریت سلامت شهر از انحصار بخش بهداشت و درمان

این امر در صورت وجود یک سیستم حکمرانی مطلوب در شهر امکان پذیر است که «شبکه دانش سیستم شهری» مولفه های زیر را برای حکمرانی مطلوب پیشنهاد می نماید :

۱- توجه به توزیع عادلانه سلامت در زمینه شهری و با عنایت به تبدیل عدالت در سلامت به عنوان سیاست اجرایی بخش های مختلف مدیریت شهری (شهرداری ها)

۲- شناسایی تمامی ارگانها ،سازمانها و موسسات و افراد دخیل در سلامت و فاکتورهای سلامت

۳-  افزایش انسجام و سرمایه اجتماعی در شهر از طریق روابط بین فردی

۴- توسعه همکاری های بین بخشی در شهر

۵- توزیع عادلانه منابع و تخصیص منابع کافی برای ایجاد تغییرات اجتماعی

۶- پاسخگو نمودن هر چه بیشتر شهرداری به ارگانها و سازمانها در چارچوب قانون و فراهم کردن امکان دسترس همگانی به داده ها و اطلاعات برای جلب مسئولیت پذیری بیشتر شهروندان

۷- استفاده از مشارکت مردم محلی  برای تامین مالی بخشی از پروژه های اجرایی شهرداری که در ارتباط با بهداشت و بهبود شرایط زندگی ساکنان می باشد.(سرمایه گذاری کوچک در مقیاس محلی).

شبکه دانش مدیریت شهری[۳]تحقق سیاست های کلان را منوط به وجود شهرداری سلامت محور[۴] می داند که باید متولی اجرای مجموعه ای از اقدامات بهبود بخش سلامت به خصوص در مقیاس محلی شامل موارد زیر باشد .

توجه به رابطه دو سویه فقر و سلامت و اینکه گاها مشکلات سلامتی با تحمیل هزینه های قابل توجه به فرد او را در آستانه فقر قرار می دهد و عدم وجود یک سیستم کارآمد تامین اجتماعی برای پرداخت کمک های لازم به افراد برای درمان بیماری این مشکلات را دامن می زند.

    توجه به زنان سرپرست خانوار
    توجه به کودکان ،سالمندان و سایر گروههای آسیب پذیر

تحقق سیاست گذاری های کلان و میانی از طریق اقدامات اجرایی زیر امکان پذیر است

۱- تقویت سرمایه اجتماعی و همبستگی بین مردم از طریق تاکید بر همکاری و همیاری بین مردم و فراهم آوردن فضای نشاط و تحرک بین مردم.

۲- بهبود شرایط زندگی از طریق تامین

    آب سالم
    سیستم فاضلاب و تصفیه آب مناسب
    دفع بهداشتی زباله های جامد
    سالم سازی محیط خانه از نظر مولفه های فیزیکی

۳- سالم سازی محیط های شهری از طریق تاکید بر

    بهبود شرایط فیزیکی مدارس
    مراکز فروش محلی و شهری
    جاده ها
    کوچه ها
    سیستم حمل و نقل عمومی

۴- تاکید بر هوای سالم از طریق

    تغییر الگوی مصرف سوخت در داخل خانه ها و نیز سیستم حمل و نقل
    گسترش دادن فرهنگ پیاده روی و استفاده از دوچرخه در داخل شهر
    گسترش دادن استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی در مسافرت های درون شهری(این رقم در اروپای غربی بیش از ۵۰ درصد ،ژاپن بیش ۷۶ درصد و چین نزدیک به ۹۰درصد است)
    تقویت و توسعه سیستم حمل و نقل عمومی

۵- پایش مداوم محیط های کاری از نظر

    آلاینده های سمی مانند سرب
    مواد رادیواکتیو
    استفاده از وسایل ایمنی مناسب برای پیشگیری از صدمات حوادث کاری
    سطح ذرات معلق و گرد و غبار

۶- اتخاذ استراتژی های مناسب برای مبارزه با خشونت شهری و سوء مصرف مواد از طریق

    استفاده از شیوه های آموزش ترویجی  به منظور ارتقا سطح آگاهی شهروندان
    بکارگیری سازمانهای محلی و تشکل های مردم نهاد
    پیشگیری از جرم از طریق مدیریت محیط و سازماندهی محلات از نظر مولفه های امنیتی
    تاکید بر رهیافت های جامعه محور به منظور تقویت سرمایه اجتماعی و ایجاد شبکه های همکاری محلی
    استفاده از برنامه های آگاهی بخشی عمومی در رابطه با انحرافات و جرایم شهری
    سازماندهی مکان های عمومی که در ساعات شب فعالیت می کنند

۷- توسعه دادن سیستم مساوات طلبانه در زمینه مدیریت سلامت در شهراز طریق

    کنترل بیماری های واگیردار در مناطق فقیر شهری
    سازماندهی ارگانهای مختلف مرتبط با سلامت به منظور تدوین برنامه جامع مراقبت های اولیه

۸- ایجاد رویه های نوآورانه در حمایت های مالی از گروههای آسیب پذیر

    اعطای کمک های مالی دارای پیش شرط و با زمینه های تعریف شده شامل کمک برای تامین تغذیه کودکان یا آموزش رسمی کودکان (در این زمینه شهرداری می تواند به عنوان رابط و سازمان دهنده سازمانهای خیریه عمل نماید).

۹- تدوین برنامه های سلامت شهری به عنوان یک فصل جداگانه در قالب برنامه جامع شهری با تاکید بر

    کاهش نابرابری ها در زمینه توزیع زیرساختها ،شرایط مسکن ،بهداشت محیطی و حمل و نقل و سایر موارد
    اجازه محدود به ساکنان مناطق حاشیه نشین برای اجرای تغییرات محدود بر روی مناطق مسکونی از طریق تایید نقشه های تهیه شده توسط متخصصان به منظور بهبود قانونی شرایط مسکن برای حاشیه نشینان

۱۰- مرتب کردن پراکندگی فضایی شهر از طریق

    مدیریت زمین

تحقق موارد فوق در حوزه سیاست های کلان ، میانی و خرد نیازمند تحول در نگاه به شهرداری و بازتعریف مجدد جایگاه شهرداری در مدیریت شهری و در تعامل با سایر ارگانها و سازمانها می باشد و منوط به اتخاذ رویکرد جامع نگر به شهرداری به عنوان حکمران محلی در قلمرو شهر می باشد و این امر متضمن پذیرش نقش های فرهنگی ،اجتماعی بیشتر از سوی شهرداری و به عبارتی بازتعریف مجدد سیاست های اجتماعی شهرداری ها می باشد تا امکان شکل گیری الگوی توسعه غیرمتمرکز  و منطقه محور فراهم شده و توزیع عادلانه امکانات و منابع صورت گیرد تا در پرتو این امر توسعه انسانی به عنوان غایت نهایی متجلی گردد .

منابع

۱- سند چشم انداز جمهوری اسلامی ایران در افق ۱۴۰۴

۲-CSDH. (2008). Commission on social determinants of health final report: “Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health”. Geneva: World Health Organization.

۳-Wolff, Jonathan (2011), “How should governments respond to the social determinants of health”., Preventive Medicine; 53 (2011) 253–۲۵۵

۴- World Health Organization( 2008), “Commission on the Social Determinants of Health: Closing the gap in a generation”., WHO, Geneva.

۵-Ibanez ,Enricllorca (2011) “ Municipality, space and the social determinants of health”. Environment and Urbanization, 23: 113-117.

۶-Kjellstrom,Tord., Mercando,Susan (2008) “Towards action on social determinants for health equity in urban settings”., Environment and Urbanization ; 20: 551-574

۷-مطلق،محمد اسماعیل،.اولیاییمنش،علیرضا،. بهشتیان،مریم (۱۳۸۷) ،«سلامت و عوامل اجتماعی تعیین کننده آن»، معاونت سلامت وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی،انتشارات موفق

۸- Vlahov, D, N Freudenberg, F Proietti, D Ompad, A Quinn, V Nandi and S Galea (2007), “Urban as a determinant of health”, Journal of Urban Health Vol 84, Supplement 1, pages i16–i26.

[۱] – John clark

[۲] – در ایران به طور عمده شورای اسلامی شهر عهده دار این موضوع می باشد .

[۳] -KNUS(Knowledge network on urban setting)

[۴] -Healthy Govenance